Nosní mandle (též nosohltanová mandle, adenoidní vegetace) je lymfatické tkáň v nosohltanu, které má svou úlohu v budování imunity dítěte. V pubertě přestává tuto svojí úlohu plnit a postupně atrofuje, čili se zmenšuje.

Zvětšená nosní mandle

Na každou infekci (která se může, ale i nemusí projevit) reaguje zvětšením a produkcí látek a buněk pomáhajících imunitě. Po odeznění infekce se stáhne. Pokud je ale s infekcemi v častém kontaktu, tak se postupně po překonání infekce zmenšuje méně a méně, až nakonec zůstane zvětšená. A začne dělat problémy.

Tím, že blokuje částečně nebo úplně nosohltan, zhoršuje až zabraňuje dýchání nosem. A tedy vyřadí z funkce čisticí stanici těla - nos, neboť při dýchání nosem se vzduch v nose a nosních dutinách oteplí, očistí a zvlhčí. Pokud nos nefunguje tak jak má, tak dýcháme ústy studený, neočištěný a suchý vzduch, což se může postupem času projevovat záněty hrdla a průdušek, čili děti bývají často nemocné. A rodiče si stěžují, že dítě vydrží ve školce maximálně týden a zase je nemocné.

Zvětšená nosní mandle se může projevovat i dlouhotrvajícím kašlem. Buď ze zatékajících hlenů z nosohltanu, které dráždí hrdlo a dítě se je snaží vykašlat. Nebo je to způsobeno tím, že dítě dýchá ústy, zadní stěna hrdélka se vysuší a to dráždí na suchý záchvatovitý kašel, který je nejsilnější většinou ráno. Ale nejčastěji je to kombinace obou případů, čili suché hrdélko a zahlenění.

Dýchání nosem podporuje růst nosních dutin, dýcháme i jimi, čili se zvětšuje prostor na dýchání a je to dohromady velká čistící stanice. A je tím i ovlivněno naše vzezření. Ústní dutina nemá takovou kapacitu jako nos s nosními dutinami a proto, aby se zvětšila velikost nádechu ústy, tak se mění tvar patra z pěkného plochého na tzv. gotické - má vysokou klenbu, což ovlivňuje tvar zubořadí a různé zubní problémy (předkus, špatný zkus apod.). Zároveň se zvyšováním klenby tvrdého patra se toto patro vtlačuje do nosních dutin a zmenšuje jejich prostor. Dítě dýchá otevřenými ústy, což mimo jiné má za následek, že dítě vypadá "přihlouple".

Správné je tedy dýchat nosem, pokud dýcháme ústy, nedostává tělo tolik kyslíku jak by mělo.

Následky nedostatečného dýchání

Jeden z následků nedostatečného dýchání je i chrápání, noční neklidné spaní - dítě putuje po posteli, převaluje se, budí se, skřípe zuby, kňourá, protože tělo si podvědomě hledá polohu, v níž se mu lépe dýchá. Dítě může být přes den pro nedostatečně kvalitní a klidný spánek nervózní, podrážděné, unavené, někdy navzdory únavě je paradoxně hyperaktivní, neposedné, na nic se neumí soustředit, protože mozek si v noci dostatečně neodpočinul.

Další podstatná věc je, že v nosohltanu je vyústění vnitřních sluchových trubic (Eustachova trubice), což je propojení mezi nosem a středním uchem. Toto propojení zajišťuje odtékání sekretu, který se tvoří ve středním oušku (jako na každé sliznici, žádná zdravá sliznice není suchá), zajišťuje vyrovnání tlakových poměrů ve středním uchu.

Pokud je hlen (sopel) na nosní mandli, může tento hlen (protože neumí stéct dolů, protože je tam zvětšená nosní mandle) projít přes sluchovou trubici do středního ucha a je na světě zánět středního ucha⁸.

Příznaky choroby

Pokud nosní mandle tlačí na propojení, tak se zastaví ventilování středního ucha, vznikne podtlak, blána bubínku se vpáčí. Následkem toho může být, že dítě udává buď bolest ouška, nebo zhoršený sluch (nebo si toho všimnou nejbližší, že dítě nereaguje na první oslovení, pouští si hlasitě televizi, opakovaně se ptá na totéž, dělá chyby ve vyslovování slov, nerozumí dobře apod.). Při dlouhotrvajícím podtlaku se začne nasávat tekutina z okolí a hromadí se v uchu (protože nemá jak odtéct přes sluchovou trubici, která je blokována zvětšenou nosní mandlí), tím se zhorší sluch (zvuk se hůře přenáší přes tekutinu jako vzduchem), může dojít k porušení hybnosti sluchových kůstek a znovu mohou být bolesti ucha.

Některé děti jsou odeslány na vyšetření logopedem pro poruchy řeči, problémy s vyslovováním některých hlásek. Často je to následek poruchy sluchu, čili dítě neumí rozeznat některé hlásky, plete si je a neslyší samo sebe dobře při jejich vyslovování.

Mezi méně časté příznaky patří i noční pomočování. Souvisí to pravděpodobně s nekvalitním spánkem. Zde je třeba kromě nosní mandle vyloučit příčinu v infekci močových cest, či v nevhodném režimu.

Ne každé dítě reaguje na zvětšení nosní mandle častými infekcemi, některé děti mají "jen" poruchu sluchu, některé "jen" chrápou a proto nejsou dostatečně odpočinuté neumí se na nic soustředit (a ani jejich rodiče), některé mají "jen" záněty oušek . A některé děti mají vše najednou.

Diagnostika

Diagnózu zvětšené mandle musí určit Otorinolaryngolog (ORL, ušní-nosní-krční doktor) na základě vyšetření dítěte. Měl by vyšetřit pohledem uši, nos, ústní dutinu a prohmatat krk, zda nejsou zvětšené krční uzlinky. To je základní vyšetření při každé návštěvě ORL.

Samotná nosní mandle není viditelná při otevření úst, pokud tedy není enormně zvětšena. Proto ji musí vyšetřit endoskopicky. Endoskop je optický přístroj, taková "trubička" se světýlkem, přes kterou se lékař dívá, nebo je napojena na monitor a tam se zobrazuje vyšetřovaná oblast. Může se vyšetřovat přes nosní dutinu nebo přes ústa. Při obou způsobech je alespoň trošku nutná spolupráce dítěte. Ani jeden způsob není bolestivý, ale děti se jich bojí, což je ale pochopitelné.

Při vyšetřování přes nos mohou před vyšetřením vložit do nosu vložky s lokální anestézií, které nosní dutinu znecitliví, ale zároveň to způsobí oplasknutí nosní sliznice, což může vést k tomu, že se např. nediagnostikuje alergický otok sliznice v nose.
Při vyšetřování přes ústa by dítě mělo být uvolněné, nemělo by se napínat, mělo by dýchat otevřenými ústy, ale ne rychle, normálně klidně si dýchat. Pokud dítě nedýchá ústy při vyšetření, je velmi výrazný napínací reflex, čímž se uzavře nosohltan a nosní mandle se nedá dobře vyšetřit.

Nosní mandle se dá ještě vyšetřit zrcátkem přes ústa. Stejně si dítě dýchá ústy jako při endoskopickém vyšetření. Zrcátko je ale nutné před vyšetřením nahřát na tělesnou teplotu, aby se nezarosovalo. Je dobré dítě na to připravit, aby se nezaleklo, hlavně když má ambulance starší vybavení a nahřívá se nad kahanem. Lékař vždy zkouší zda je zrcátko teplé tak akorát, takže popálení dítěte určitě nehrozí.

Při extrémně nespolupracujícím dítěti (ať už pro věk, nebo strach) se dá nosní mandle vyšetřit i pohmatem. Lékař prstem přes ústa nahmatá nosní mandli a tak posoudí její velikost.

Vyšetřování sluchu dítěte

Při problémech s oušky je třeba vyšetřit uši pod mikroskopem, je třeba vyšetřit sluch dítěte - šeptem, audiometricky, tympanometricky. Audiometrie se provádí u spolupracujících dětí, které již chápou, co se od nich vyžaduje (zmáčknout tlačítko, když slyší zvuk), zjistíme tak o jakou poruchu sluchu se jedná (tedy zda je postiženo střední nebo vnitřní ucho) a umíme určit velikost poruchy. Tympanometrií zjistíme, jak se přenáší zvuk přes střední ouško, zda je či není ve středním oušku tekutina.

Další možné vyšetření podle problémů dítěte a nálezu při vyšetření jsou - výtěr z krčních mandlí, nosu, nosohltanu. U starších dětí v rámci pátrání po ložisku infekce rentgen dutin.

Léčba

Medikamentózní léčba

Pokud je nosní mandle hraniční velikosti, je možné zkusit ji zmenšit medikamentózně. Důkladnou hygienou nosu, povzbuzením imunity (otužování, vitamíny, bylinky, léky na imunitu, ať už volně prodejné nebo na předpis), prevence onemocnění, adekvátní přeléčení infekcí a lze je použít léky antihistaminika a do nosu lokální kortikoidy nebo lokálně antihistaminikum. Tyto pomáhají k oplasknutí sliznice, nejen při alergickém podkladě, léky je ale třeba nechat zatéci do nosohltanu, čili po jejich aplikaci je třeba záklon hlavy. Pokud bývá dítě často nemocné, bylo by dobré udělat výtěr alespoň u nejbližší rodiny, jestli někdo není bacilonosičem.

Tato léčba může, ale nemusí pomoci zmenšit nosní mandli, měla by trvat alespoň měsíc a potom zhodnotit efekt léčby. Pokud léčba nezabírá nebo je nosní mandle velmi velká, tak je potom doporučená operační léčba.

Operační léčba

Pokud lékař zjistí, že je nosní mandle zvětšená a dělá problémy, tak je ji třeba operačně zmenšit. Operační zákrok se nazývá Adenotomie. Jelikož nosní mandle nemá svůj vlastní obal (jako mají krční mandle), tak se nedá odstranit úplně (vždy je riziko, že tam nějaká buňka zůstane) a tudíž je určité riziko, že znovu doroste.

Předoperační vyšetření zahrnuje odběr krve, čili krevní obraz, základní biochemie, srážení krve, kompletní pediatrické vyšetření a pokud je v plánu operace v celkové narkóze, tak je třeba i před anesteziologická vyšetření (čili vyšetření lékařem, který uspává dítě). Tento lékař zároveň i určí, zda je třeba dítě nějak speciálně připravit na operaci (léky, zda je třeba nějaké podat - to závisí již na ostatních onemocněních děťátka - alergie, srdíčko apod.).. Tato vyšetření mohou být maximálně 14 dní staré. Přesně ale vše vysvětlí konkrétní zdravotnické zařízení, kde se operace provádí, každá nemocnice má svůj vlastní systém.

Dítě musí být na zákrok alespoň 2 týdny zdravé (bez akutních, nových onemocnění) a bez antibiotik (pokud se nejedná o dlouhodobou léčbu). Léky, které bere dítě dlouhodobě není třeba vysadit, ale upřesní to předoperační vyšetření.

Na zákrok, ať už v celkové nebo místní anestézii, je třeba být alespoň 4 hodiny nalačno. Operace probíhá v lokální nebo celkové anestézii.

Lokální anestézie

Lokální anestézie, čili dítě nespí a je při vědomí, ale je pod vlivem sedativ, "oblbováků", aby dítě moc nevnímalo, co se s ním děje. A velmi dobrý účinek těchto léků je, že ve většině případů způsobují krátkodobý výpadek paměti, čili děťátko si na zákrok nepamatuje.

Po podání léku děťátku (sirup, tabletka, injekce) je děťátko sledováno a při vrcholu účinku (některé děti pláčou, jiné jsou vysmáté, někdy je přechodné dvojité vidění, někdy jsou děti hyperaktivní, některé děti jsou takové omámené jakoby "připité") se děťátko odvede na operační sál, kde se provede zákrok.

Ten se dělá ústy, dítě sedí, je pevně drženo zdravotnickým personálem, aby se nepohnulo. Zákrok je rychlý, potom děťátko vyplive a vyfouká krvičku (jako při každé operaci i tuhle provází krvácení). Po zkontrolování úst, zda krev už neteče z nosu do úst jde děťátko k rodičům (nebo k doprovázející osobě). Nadále může plivat a foukat z nosu ještě krev, ale nesmí toho být hodně. Dítě je průběžně sledováno zdravotnickým personálem. Krvácení většinou velmi rychle přestane.

Dítě po chvíli usne, protože účinek „oblbováku“ plynule odezní. Hodinu po zákroku, pokud dítě nespí nebo nekrvácí, se může zkusit napít, nejprve málo, pokud nezvrací tak může po malých doušcích pít. Jíst nejdříve po třech hodinách.

Výhody lokální anestézie: rychlý zákrok, při podání "oblbováků" ztráta paměti na období zákroku, minimum léků (hlavně žádná anestetika).

Nevýhody: tím, že se zákrok dělá "naslepo" (čili operatér nevidí místo operace) je větší riziko ponechání zbytku tkáně a tedy větší riziko dorůstání, cíleně se nedá zastavit krvácení, je riziko, že „oblbovák“ nezabere a tedy dítě si bude pamatovat celý zákrok. Nedají se ošetřit ouška, pokud jsou postiženy.

Celková anestézie

Děťátko po přípravě, kterou určí anesteziolog, je zcela uspáno, jeho životní funkce jsou monitorovány, dýchání řídí stroj. Po uvedení děťátka do anestézie se zákrok provádí přes ústa pod kontrolou optiky, čili operatér vidí celé operační pole a tedy umí odstranit téměř celou nosní mandli, umí cíleně zastavit krvácení, umí ošetřit ústí sluchových trubic. Děťátko se z anestézie budí až když je zákrok ukončen, krvácení zastaveno.

Po probuzení, když už má děťátko reflexy, je při vědomí a jakžtakž spolupracuje (odpovídá na základní otázky, nebo alespoň adekvátně přikyvuje) a jde na svůj pokojíček. Po zákroku je sledováno zdravotnickým personálem. Dítě může vyfoukne růžový soplík, nebo vyplivnout růžové sliny, ale ne čerstvou krev. To je třeba hlásit hned zdravotnickému personálu.

Výhody celkové anestézie: zákrok se provádí pod kontrolou zraku, čili je menší riziko ponechání zbytku tkáně a tedy menší riziko dorůstání, cíleně se dá zastavit krvácení, dají se ošetřit sluchové trubice a ouška (viz můj článek o zánětu středního ucha), dítě si určitě zákrok nepamatuje.

Nevýhody: léky při celkové anestézii a rizika celkové anestézie, zákrok trvá déle (ale většinou do hodiny), možný pooperační otok měkkého patra a uvuly (to je ten čípek, co visí v ústech) a tedy huhňavý hlas a ztížené polykání, mohou být větší bolesti (ale stačí běžné léky na bolest).

Celkově je ve světě trend dělat tento zákrok v celkové anestézii, lokálka zůstává pro velmi malé dětičky - tam, kde je celková anestézie velké riziko, pokud je problém jen s dýcháním, či na žádost rodiče. Pokud se jedná o opakovaný zákrok, nebo pokud jsou problémy s oušky, tak je doporučená celková anestézie.

Rekonvalescence - zotavení se ze zákroku

Děti snášejí tento zákrok většinou velmi dobře. Mohou být bolesti, které je třeba tlumit léky na bolest, většinou zabírají běžné léky na bolest - ale nesmí se acylpyrin.

Zhojení sliznice (je jedno jestli po lokálce nebo po celkové) trvá těch 14 dní, přičemž většinou po 7 dnech je sliznice téměř zahojená. Rána se hojí slizniční strupem, jakoby povlakem. Někdy, pokud je povlak hrubší, může z úst zapáchat, nejedná se o infekci. Po zákroku se mohou uvolnit z nosu hleny a stékat dolů do hrdélka. Může pomoci proplach nosu, ale je třeba nejprve zkusit, zda neštípe, přece jen rána a sůl.

Po operaci je důležitý pitný režim. Nedoporučuje se horké, bublinkové, kyselé a příliš sladké nápoje. Strava má být měkčí, aby dítě nemuselo velmi žvýkat, také ne horká, ale v podstatě může jíst skoro všechno. Je třeba dodržet klidový režim alespoň týden (což je velmi náročné, protože většina dětí nemá žádné potíže a tudíž nechápe, proč nesmí ven, běhat apod..) A nesmí se chodit ani na slunce. Teplo rozšiřuje cévy a mohou tedy krvácet. Čili se nedoporučuje ani koupání a pozor také na mytí vlasů v předklonu.

Minimálně týden by dítě nemělo jít do kolektivu.

Po adenotomii se u dětí, zejména u menších, spontánně obnoví dýchání přes nos. Je ale důležité si uvědomit, že děti, které dlouhodobě dýchají ústy, se odnaučí při dýchání používat nos a po určitém čase se u nich vyvine tzv.. Habituální dýchání přes ústa, které bude trvat i po vyjmutí mandle. Tento problém nelze podceňovat, protože pokud má dítě vytvořen pevný návyk dýchání přes ústa, sám se nevyřeší a takové dýchání může přetrvávat i v dospělosti. Proto dítěti třeba pomoci.

Je velmi důležité, aby si po operaci rodiče všímali, jak dítě dýchá. Pokud stále dýchá ústy, je třeba jej opakovaně upozorňovat, aby si ústa zavřelo a samo si uvědomilo, že nos je již volný. To však často nestačí. Je dobré hravou formou dítě nutit, aby nos začalo používat. Dá se to například tak, že si rodiče po stole foukají pomocí nosu kousky vaty a trefují je do branek nebo děti rozfoukávají nosem plastové vrtulky (takové, jako se dostanou na kolotočích). Velmi důležité je i to, aby uměli děti správně smrkat. Trénujeme i techniku dýchání, vícekrát za sebou se nadechneme a následně pomalu vydechneme přes nos oběma dírkami, pak střídáme jednu a druhou nosní dírku. Tato cvičení opakujeme každý den, dokud dítě nenabude znovu správně dýchací návyky.

Pooperační komplikace

Pooperační komplikace nejsou časté.

• Teplota - každá operace je stres a při stresu dětem velmi rychle může stoupnout teplota. Je třeba zvýšit pitný režim. Při výstupu teploty nad 38 st. podáváme léky na snížení teploty. Je třeba vyloučit infekci, která by teploty způsobila a přeléčit ji.
• Infekce - každá operace je zásahem do imunity, protože tělo je operací oslabené a vydává mnoho sil na hojení, tedy je náchylnější k infekcím. Je třeba každou infekci důkladně a adekvátně přeléčit. Ne vždy jsou nutná antibiotika. Infekce prodlužuje dobu hojení.
• Krvácení - jakmile děťátko po operaci krvácí, je třeba jít do nemocnice (i se zprávou o zákroku), nejlépe na Orl pracoviště. Lékař dítě vyšetří a podle krvácení určí, zda stačí léky na zastavení krvácení, tamponáda nebo třeba zopakovat zákrok. Někdy je nutná hospitalizace, málokdy je krvácení tak závažné, že je nutná transfúze.
• Otok v hrdle někdy způsobí, že po spolknutí jde potrava nebo tekutiny ven nosem. Je to přechodné a po ústupu otoku to zmizí.
• Zápach z hrdla je způsoben povlakem na ráně. Je třeba proplachovat nos, ale i vyloučit infekci.
• Otevřená rinolalia-fufňavá řeč - Pokud po adenotomii zůstane velký prostor v nosohltanu, tato komplikace se řeší foniatrickou rehabilitací měkkého patra.
• Zřídka Griselův syndrom - zánět kloubu prvních krčních obratlů (C1-2 atlantoepistrofický kloub), který vzniká přestupem infekce z rány. Při tomto syndromu má dítě nakloněnou hlavu na jednu stranu a léčba spočívá v podání antibiotik a následné rehabilitaci.

Kontraindikace chirurgického výkonu

Adenotomie se nesmí provádět u pacientů s poruchou srážení krve, respektive je třeba je připravit hematologem na zákrok, a u pacientů s vývojovou poruchou měkkého patra, k tomuto se má vyjádřit specializované pracoviště.

Více o nosní mandli na modrykonik.cz

• Diskuze: Operace nosní mandle u malých dětí. Co nás čeká?
• Diskuze: Operace nosní mandle a rýma, máte zkušenost?
• Diskuze: Homeopatika při zvětšené nosní mandli. Máte zkušenost?
• Diskuze: Jaké příznaky má zvětšelá nosní mandle?
• Otázka: Jak se provádí vyšetření nosní mandle?