Hemostáza

Hemostáza, označovaná jako srážení krve, je velmi složitý soubor dějů, na kterém se účastní velké množství buněk a biologicky aktivních látek. Následuje několik fází za sebou, ovšem není možné je od sebe přímo oddělit a vymezit, protože se mohou různě prolínat nebo dokonce probíhat v různě pokročilých stavech po místě poranění.

Aby byla hemostáza úspěšná, je nutné, aby probíhala velmi rychle, protože právě rychlost reakce ovlivňuje, jak moc velká ztráta krve bude. Další podmínkou je lokalizovatelnost hemokoagulačního systému, aby dokázal správně najít místo poškození a působit přímo v něm a ne někde okolo. Kdyby neuměl poznat poraněné místo, sice by mohl být funkční, ale na špatném místě ve špatnou chvíli. A poslední velmi důležitou záležitostí je jeho regulovatelnost. Smrtelně nebezpečné může být jak přílišná hemostáza nebo naopak nedostatečná. Pokud se krev bude srážet moc rychle, pacient je ohrožen trombózami nebo nedostatečným krevním zásobením orgánů, pokud bude slabě efektivní, pacientovi hrozí vykrvácení.

Fáze

• cévní reakce
• činnost krevních destiček = tvorba primární zátky
• hemokoagulace
• fibrinolýza a organizace sraženiny

Cévní reakce

Jako první tedy na poranění reaguje céva. Reaguje téměř okamžitě, dalo by se to nazvat jako reflex. Její reakcí je vasokonstrikce, což je stažení a zúžení cévy. Síla vasokontrikce je přímo úměrná rozsahu poškození. Tento děj probíhá z celkem logického důvodu a to, aby se omezil průtok krve a případná ztráta krve ze zraněné cévy. Za zprostředkování tohoto reflexu jsou zodpovědné látky jako je serotonin, tromboxan A2 a mnoho dalších, které jsou produkované přímo buňkami, které vystýlají cévy, nazývané jako endotel. V místě cévního poranění pak dochází k aktivaci destiček, které vylévají další látky a ty dále podporují a ještě zesilují vasokonstrikci. Tento cévní mechanismus je efektivní hlavně u malých cév, kde může úplně zastavit průtok krve a tím tedy snížit možnou krevní ztrátu na minimum.

Endotel se významně podílí na normálním proudění krve, zajišťuje za běžných podmínek protisrážlivé prostředí, zastavuje aktivaci destiček a kontroluje optimální průtok cévou, aby daný orgán měl dostatek krve, kolik zrovna potřebuje.

Činnost trombocytů

Trombocyty, neboli krevní destičky, jsou oválné, bezjaderné buňky, které vznikají v kostní dřeni odlamováním malých fragmentů z jedné obří buňky, nazývané jako megakaryocyt. Přibližně dvě třetiny z nich cirkulují v krvi, zbytek je uložený ve slezině jako rezerva, kdyby v nějaké části oběhu docházelo k masivnímu krvácení, aby byly schopny se vyplavit a zareagovat tak na ztrátu krve co nejrychleji. Životnost krevní destičky je něco mezi 9 a 12 dny a zaniká tak, že ji pohltí buňky endotelu. Obsahují velké množství granul, které jsou plné velkého množství biologicky aktivních látek, které jsou nezbytné pro správný průběh zástavy krvácení.

Popis obrázku: Pro představu - přehled obsahu destičkových granul.

Tato část má opět několik na sebe navazujících reakcí, ovšem nelze ani tady jednotlivé reakce od sebe oddělit, probíhají současně a mohou se různě prolínat.

Jako první krok je přilnutí destiček na místo poškození. Tato fáze je závislá hlavně na von Willebrandově faktoru, což je látka umožňující “přilepení” destičky na poškozené místo. Samozřejmě není jediná. Pokud faktor chybí, většinou je to způsobeno dědičně, pacient je ohrožen poruchou srážlivosti a může to pro něj být až smrtelné onemocnění.

Druhou fází je změna tvaru destiček. Z původně sférického oválného tvaru trombocytů vzniknou malé buňky s hojnými výběžky. Dochází i k přestavběě buněk zevnitř, hlavně se uvolňují granula s velkým množstvím látek a vylévají se do místa reakce.

Další, třetí fází, je agregace destiček. To znamená, že se shlukují dohromady a vzájemně se o sebe zachycují, právě díky výběžkům. Tento stav trvá až do chvíle, dokud nebude uzavřený defekt v cévě. Do tohoto okamžiku se jedná o vratný proces, vzniklá zátka je ještě nestabilní a stále může dojít k jejímu rozpuštění, pak by děj musel začínat úplně od začátku.

Ve chvíli, kdy se ale do defektu vylijí granula s velkým množstvím látek z krevních destiček, se stává děj nevratným.

Hemokoagulace

Poslední fází je hemokoagulace, která bývá samotná označovaná jako srážení krve. Toto označení je ovšem nesprávné, protože o srážení krve mluvíme už od samého začátku, tedy od první vasokonstrikce postižené a poraněné cévy. Hemokoagulace je soubor enzymatických reakcí, které na sebe navazují a jejichž výsledkem je přeměna tekuté krve na nerozpustný gel. Účastní se na ní velké množství látek, proteinů, fospolipidů a iontů, hromadně označovaných jako koagulační faktory.

I hemokoagulace je rozdělována do několika fází. Jako první musí být vytvořený aktivátor protrombinu. To se může stát buď vnitřní cestou, která je aktivovaná poškozením tkání, které nemusí krvácet na povrch těla, proto vnitřní. To je způsobeno faktorem III, kterému se také říká tkáňový faktor. Dále se ve vnitřní cestě ještě vyskytuje faktor VII. Vnitřní cesta aktivuje protrombin přibližně za 1-3 minuty. Vnější cesta je pak zprostředkovaná faktory XII, XI, IX a VIII. Vnější cesta trvá přibližně 12-15 sekund. Obě cesty se pak schází, když aktivované faktory působí na faktor X, který je právě aktivátorem protrombinu. Časy, za jak dlouho dojde k aktivaci se pak posuzují při hodnocení účinnosti hemokoagulace například při antikoagulační léčbě (např. warfarinem).

Samotná tvorba protrombinu je hodně závislá na vitaminu K. Vitamin K v malém množství produkují naše střevní bakterie, ovšem jeho účinnost je sporná. Proto je tedy nutné ho přijímat i v potravě, o zdroje není nouze. Je to například zelenina, mléko, mléčné výrobky, maso, vejce, obiloviny nebo ovoce. Bohužel nikde v těle se neukládá, proto se musí tělu dodávat stále.

Popis obrázku: Schéma průběhu hemokoagulace.

Po té se protrombin může přeměnit na trombin. Aktivovaný trombin pak působí na fibrinogen, který se díky tomuto vlivu přemění na fibrin. Proces hemokoagulace je pak zakončený retrakcí koagula, kdy se fibrinová zátka “stáhne a zmenší”, čímž se obnoví průchod postiženou cévou. Díky tomuto procesu dojde i k vytlačení přebytečné tekutiny ze zátky, které se říká krevní sérum, aby zůstaly ve sraženině už jen samotné buňky a žádná voda navíc.

Přehled koagulačních faktorů

• Faktor I fibrinogen
• Faktor II- protrombin
• Faktor III- tkáňový faktor
• Faktor IV- kalcium
• Faktor V- proakcelerin
• Faktor VI- akcelerin
• Faktor VII- prokonvertin
• Faktor VIII- antihemofilický faktor A
• Faktor von Willebrandův
• Faktor IX- Christmasův faktor
• Faktor X- Stuart-Prowerové faktor
• Faktor XI- plasmatický předchůdce tromboplastinu (PTA)
• Faktor XII- Hageman faktor
• Faktor XIII- fibrin stabilizující faktor
• a mnoho dalších...

Fibrinolýza

Při tomto ději dochází k rozpouštění vzniklých sraženin. Tento systém je zodpovědný za udržování průchodnosti cirkulace, hlavně v malých cévách, které jak bylo zmíněno výše, jsou schopny se natolik zúžit, až není možné, aby tudy vůbec proudila nějaká krev. Hlavní úlohu zde hraje enzym, který se nazývá plazmin. Ten rozpouští zátky na jednodušší látky, které potom jsou schopny pohltit makrofágy a uvnitř sebe rozložit, tedy zfagocytovat. V místě poškození pak vzniká jizva, která zaceluje ránu. Poškozená tkáň je následně nahrazována tkání novou, finálně dochází k úplnému obnovení, čemuž říkáme regenerace.

Poruchy hemostázy

Poruchy nejčastěji vznikají kvůli nerovnováze mezi koagulačními a antikoagulačními faktory a mohou být dvěma směry. Buď je sráženlivost krve zvýšená, což vede k trombózám, nebo je naopak snížená a může docházet ke krvácivým stavům.

Video: Byl jednou jeden život. Krevní destičky

Více o hemostáze na modrykonik.cz

• Diskuze: Trombofilie v těhotenství. Máte zkušenost?
• Diskuze: Leidenská mutace, jaký má dopad na těhotenství a porod?
• Diskuze: Tromboza
• Diskuze: Clexane či Fraxiparin, nasazovaly jste před transferem?

Použité zdroje

1. https://www.wikiskripta.eu/w/Trombocyty
2. https://www.wikiskripta.eu/w/Hemostáza
3. https://www.wikiskripta.eu/w/Vitamin_K

Použité zdroje obrázků

1. https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/4/42/Classical_blood_coagulation_pathway.png...
2. https://pixabay.com/cs/krve-buňky-červená-lékařské-1813410/