Předčasný porod je porod, který proběhne mezi 23.¹² a 37. týdnem těhotenství³⁰ (do 259 dnů od prvního dne poslední menstruace² nebo do 245 dnů od oplodnění) a narodí se při něm dítě⁷ s hmotností⁵⁴ nižší než 2500 g.

Video: PŘEDČASNÝ POROD: příznaky, příběh, možnosti, prognóza dítěte

Rozhovor přednostou gynekologicko-porodnické kliniky JLF UK a UNM, doc. MUDr. Kamilem Biringerem, PhD.

V rozhovoru s přednostou gynekologicko-porodnické kliniky JLF UK a UNM, doc. MUDr. Kamilem Biringerem, PhD. najdete odpovědi na tyto otázky:

• 00:00 Úvod.
• 00:37 Představení hosta a tématu.
• 01:22 Co je to předčasný porod a jaké jsou jeho příčiny?
• 02:05 Příčiny předčasného porodu na straně matky.
• 03:01 Vedlejší diagnózy děťátka jako příčina předčasného porodu.
• 04:14 Jaké jsou příznaky nastupujícího předčasného porodu?
• 04:40 Nedostatečnost děložního čípku jako nesymptomatický příznak předčasného porodu.
• 05:45 Tvrdnutí břicha a kontrakce jako symptomatický příznak předčasného porodu.
• 06:31 Odtok plodové vody jako symptomatický příznak předčasného porodu.
• 08:32 S jakými riziky je spojený předčasný porod?
• 10:57 Je možné zastavit rozbíhající se předčasný porod?
• 11:12 Jaká medikamentózní léčba se podává k zastavení předčasného porodu?
• 12:00 Jaká medikamentózní léčba se podává, když je předčasný porod neodvratitelný?
• 14:04 Jsou použité léky bezpečné pro matku a plod?
• 15:03 Využití antibiotik při bakteriální infekci v děloze.
• 17:59 Na jaké úrovni je v současnosti zdravotní péče o předčasně narozeného novorozence?
• 20:30 Shrnutí na závěr.

Nevynechejte další zajímavé video rozhovory s odborníky na YouTube kanálu Modrého koníka týkající se porodu:

🎞️ Vše, co potřebujete vědět o těhotenství

Výskyt předčasných porodů se trvale pohybuje mezi 7 - 10,6 %. I přesto, že diagnostické a terapeutické možnosti se zlepšují, předčasný porod se u nastávajících maminek objevuje stále více a jejich počet se nijak nesnižuje. Narůstá počet dětí narozených po umělém oplodnění²⁴, počet dětí z vícečetných porodů a zvyšuje se průměrný věk matek nad 35 let.

Děti narozené předčasně mají méně času na vývoj v děloze³, proto často trpí závažnějšími zdravotními komplikacemi.

Zralost dítěte se dělí podle dosaženého gestačního týdne na:

• extrémní nezralost- pod 28. týden těhotenství¹⁴
• těžkou nezralost- 28. -30. týden těhotenství²⁷
• střední nezralost- 31.¹⁹-33. týden těhotenství¹⁶
• lehkou nezralost- 34.²²-36. týden těhotenství²⁵

Dělení předčasně narozených dětí podle hmotnosti:

• 2499-1500 gramů - novorozenci nízké porodní hmotnosti
• 1499-1000 gramů - novorozenci velmi nízké porodní hmotnosti
• 999-500 gramů - novorozenci extrémně nízké porodní hmotnosti
• 499 a méně gramů - novorozenci neuvěřitelně nízké porodní hmotnosti

Klinická stádia předčasného porodu

• partus praematurus imminens - hrozící předčasný porod.
• partus praematurus incipiens - začínající předčasný porod. Děložní hrdlo je zaniklé, branka je větší než 3 cm. Pokud jsou přítomny kontrakce³³ i při tokolytické léčbě, porodu²⁹ se dál nedá zabránit.
• partus praematurus in cursu - probíhající předčasný porod. Otevírání porodních cest stále pokračuje, odtéká plodová voda² a velká část plodu vstupuje do pánve.
• defluvium Liquor amnialis praecox - předčasný odtok plodové vody. Je to nejméně příznivý stav, kdy předčasný porod začíná odtokem plodové vody bez kontrakcí dělohy. Hrozí riziko infekce, předčasné odlučování placenty¹ a hypoxie plodu.

Předčasný porod má tři komponenty: aktivace plodových obalů, zrání hrdla dělohy a děložní kontrakce.

Rizikové faktory vedoucí ke vzniku předčasného porodu

Předčasný porod má své rizikové faktory a příčiny, které se dělí na ty, jenž jsou a nebo nejsou ovlivnitelné ze strany matky. Další skupinu představují různé těhotenské komplikace¹³.

• Neovlivnitelná rizika ze strany matky:
  • věk - méně než 18 let nebo více než 35 let
  • první těhotenství nebo 5 a více dětí
• Ovlivnitelná rizika ze strany matky:
  • nízké BMI
  • těžká fyzická práce
  • kouření v těhotenství⁴
  • užívání drog a pití alkoholu během těhotenství¹
  • psychický stres²
  • nevhodné socioekonomické podmínky
• Předčasný porod a potrat¹³ v minulosti
• Neovlivnitelné těhotenské komplikace:
  • vícečetné těhotenství
  • vrozené vývojové vady plodu
  • vysoký krevní tlak¹, eklampsie², preeklampsie¹⁸, HELLP syndrom⁴
  • vrozené vývojové vady dělohy
• Ovlivnitelné těhotenské komplikace:
  • močová infekce⁷, bakteriální vaginóza⁵
  • sexuálně přenosné onemocnění matky - HPV infekce atp.
  • nedostatečnost děložního čípku

Příčiny předčasného porodu

V 50% předčasných porodů se nedá určit přesná příčina. Předčasný porod má své prokázané příčiny, jako jsou:

• Mateřské příčiny (příčiny předčasného porodu na straně matky) - Někdy musí lékaři ukončit těhotenství předčasně z toho důvodu, že už vyčerpali všechny léčebné možnosti z pohledu mámy.
• Vysoký věk - stárnutí rodiček je velmi úzce spjaot s narůstající frekvencí jiných diagnóz, které výrazně přitěžují průběhu těhotenství, příběhu porodu, i všem následkům, které po porodu nastávají, jak z pohledu matky, tak z pohledu plodu.
• Urogenitální infekce: Bakterie musí nejprve dosáhnout úrovně hlenové zátky, která slouží jako ochrana před mikroorganismy. Při porušení této zátky bakterie stimulují tvorbu prostaglandinů, které jsou zodpovědné za nástup kontrakcí dělohy.
• Uteroplacentární ischemie: Ischemie znamená nedostatečné prokrvení dělohy a placenty, plod je ohrožen nedostatkem kyslíku a živin.
• Patologie hrdla dělohy: Nedostatečnost hrdla dělohy, stav po konizaci.
• Stres: Ženy, které stresově prožívají různé životní události, mají až o 76 % vyšší riziko předčasného porodu než ženy, které nejsou pod vlivem stresu.
• Abrupce placenty¹: Předčasné odloučení placenty.
• Malformace dělohy.
• Nadměrné roztažení dělohy: Např. při polyhydramnionu a vícečetném těhotenství.
• Příčiny předčasného porodu na straně dítěte. Existují situace, kdy jsou lékaři nuceni ukončit těhotenství předčasně. Důvodem mohou být vedlejší diagnózy děťátka, kde nemluvíme o předčasném porodu jako následku nástupu kontrakcí, nebo odtoku plodové vody. Lékaři jsou nuceni těhotenství ukončit právě proto, že rizika přetrvávání těhotenství by pro děťátko znamenala vyšší procentní ohrožení jeho zdravotního stavu a možná i přímo života, kdyby to těhotenství trvalo déle.
• Hypoxie plodu (nedostatek kyslíku).
• Patologické uložení plodu v děloze.
• Vrozené vývojové vady plodu.

Rozhodování porodníků se pohybuje na vážkách, kde jsou benefity, přínosy a kde jsou rizika. Ať už předčasného ukončení těhotenství, i za cenu předčasně narozeného dítěte nebo naopak, snažit se prodlužovat těhotenství do vyšších týdnů tak, aby lékaři minimalizovali jednak rizika z nedonošenosti dítěte, na druhé straně, aby nezvyšovaly jiná rizika, která jsou spojena s jinou úmrtností děťátek.

Příznaky předčasného porodu

Pokud bychom optiku vnímání předčasného porodu zúžily na předčasný porod tak, jak je v současnosti vnímán, že ženě nastoupí předčasně kontrakce nebo odteče plodová voda, v takovém případě lze hovořit o nějakých základních příznacích nastupujícího předčasného porodu.

Nastupující předčasný porod může být symptomatický a nesymptomatický.

Nesymptomatické příznaky předčasného porodu

Nedostatečnost funkce děložního čípku (cervikální insuficience)

Jednou z příčin předčasného porodu je nedostatečnost funkce děložního čípku. Těhotná žena nemusí pociťovat nástup kontrakcí, nemusí mít vůbec žádné potíže, ale během pravidelných prenatálních poraden lékař zjistí, že děložní hrdlo nedostatečně plní svou roli, že dochází k jeho zkracování, jeho změknutí, či dokonce jeho otevírání. Mluvíme tehdy o progresi nálezu na vaginálních cestách, který v konečném důsledku může vést k tomu, že se děťátko může předčasně narodit.

Nástup kontrakcí v takovém případě je spíše sekundární, kdy se jen završí celý tento proces cervikální insuficienciae.

Symptomatické příznaky předčasného porodu

Tvrdnutí bříška

Někdy si ženy stěžují svému lékaři, že pociťují tvrdnutí břicha²⁰ nebo přímo kontrakce, zejména ty, které již rodily a vědí, co ta daná kontrakce je. Některé ženy mohou pociťovat jen určitý lehký diskomfort, lehké tvrdnutí bříška. Podstatné v tomto případě je to, zda tato kontrakční činnost má účinek na porodní cesty, zda dochází ke zkracování a otevírání děložního čípku a k sestupování děťátka do porodních cest. Zohledňuje se, zda tento stav je kombinován i s jinou patologií, jako například odtok plodové vody.

Odtok plodové vody

Ne vždy musí být předčasný porod spojen s předčasným odtokem plodové vody. Nicméně, pokud nastane takový fenomén, že odteče plodová voda pod vlivem toho, že praskly plodové obaly, zvyšuje se výrazně riziko předčasného porodu. Už jen z toho pohledu, že končí přirozená funkce plodových obalů a proto nastává komunikace mezi dutinou dělohy a porodními cestami, kudy plodová voda odtéká.

Největší složkou plodové vody ve druhém a třetím trimestru je moč plodu. Plodová voda má tedy tendenci se dotvářet, pokud nejsou přítomny jiné faktory. Odtok plodové vody může být i dlouhodobý, pokud nedochází k progresi vaginálního nálezu.

Avšak tím, že plodové obaly jsou narušeny, dochází i k narušení přirozené bariéry, kterou biologicky vytvářejí vůči tzv. vzestupné infekci. V takovém případě existuje zvýšené riziko, že mikroorganismy, které jsou normálně přítomny u ženy v jejím poševním prostředí, se mohou dostat přes její cervikální kanál až přímo do dutiny děložní. Zde může docházet k jejich množení a následnému rozšíření z dutiny děložní až do plodové vody, na plodové obaly a v konečném důsledku se mohou ocitnout i v organismu plodu.

V takovém případě nastává zánětlivá reakce, které se lékaři snaží všemožně vyhnout, protože kombinace nedonošenosti dítěte a přítomné infekce podstatně zhoršuje poporodní stav dítěte, nebo může být zodpovědná za to, že tento stav nelze zvládnout a o takové dítko můžeme přijít.

Diagnostika předčasného porodu

• anamnéza - lékař se ptá na vznik, trvání a frekvence kontrakcí, výtok, odtok plodové vody⁶,
• gynekologické vyšetření - hodnotí se děložní čípek,
• ultrazvuk,
• laboratorní diagnostika
• moč, krev, vaginální sekret.

S jakými riziky je spojen předčasný porod?

Tendencí perinatologie a moderního porodnictví, tedy oborů sdružených, které hledí na matku a dítě jako na sdruženou jednotku během těhotenství, je aby těhotenství přirozeně trvalo, pokud je to množné, těch 40. týdnů.

Pokud je možné, tak by děťátko mělo zůstat v děloze, v tom nejpřirozenějším prostředí tak dlouho, jak se jen dá. Ale ne za cenu ohrožení jeho zdraví a života. Medicína proto vyvíjí kroky, aby byl děťátku umožněn pobyt v děloze co nejdéle. V případě, že to možné není, aby byl porod načasovaný na takovou dobu, aby byly minimalizovány rizika pro děťátko vyplývající z jeho nedonošenosti, nebo byla provedena nějaká intervence, zásah, či preventivní kroky, aby byly takového rizika potlačeny.

Způsobů je několik. Lékaři zohledňují při svém rozhodování i fakt, o který týden těhotenství jde. Čím je týden těhotenství nižší, čím je děťátko blíže k té pomyslné hranici 24. - 25. týden těhotenství, tím jsou pro něj rizika vyšší. Přičemž mluvíme o riziku přežití, ale i o kvalitě života. V rukou lékařů je vystihnout ten moment, aby vývin plodu, i v děloze i po něm, byl co nejoptimálnější.

Je možné zastavit předčasný porod?

Jednou z možností, jak zasáhnout do začínajícího porodu u symptomatických matek nebo u matek, které mají objektivizované činnosti dělohy, tedy jsou přítomny kontrakce, je snaha o jejich zastavení.

Lékaři mají k dispozici množství léků, které lze použít, ale ani jedno z léčiv není 100procentní. Navzdory snahám lékařů a agresivní léčbě, ve snaze vyhnout se kontrakcím, potlačit je, nemusí k tomu dojít.

Zde je možné využívat procesy tzv. akutní tokolýzy, což jsou léky, které jsou používány krátkodobě, v horizontu 1 - 2 dní, na silné, radikální potlačení kontrakcí, aby lékaři získali čas v případě, že jde o velmi nedonošené dítě a dali mu čas se na předčasný porod, který ho čeká, co nejlépe připravit.

Více se o tokolytikách můžete dočíst v hlavním článku na téma: Tokolytika.

Jednou s možností, která se kombinuje s akutní tokolýzou je použití tzv. kortikosteroidů.. Jsou to léky steroidní povahy, které jsou podávány matce v cyklu během 24 hodin, ve 2, 3 případně 4 dávkách, podle toho, jaké léčivo se používá. Cílem je nastartovat zrání děťátka, zejména jeho dýchacího systému, protože ten je nejdůležitější. Moment prvního nádechu je to první, s čím se setkává po tom, jak se změní jeho život z nitroděložního prostředí na mimoděložní. Je logické, že pokud se dítě nedokáže normálně nadechnout, je to velký problém. Kortikosteroidy mají nastartovat procesy, které v plicích děťátka vyvolávají vylučování a tvorbu tzv. surfaktantu - látky, která umožňuje nadechnutí se dítěte. Přičemž nemluvíme jen o prvním nádechu, ale aby byla i další ventilace možná a adekvátní. Nedostatek kyslíku totiž znamená distres dítěte s možným postižením periferních i centrálních orgánů, zejména mozku. A pokud jsou mozkové buňky poškozené nedostatkem kyslíku, nelze je obnovit v plné míře. V extrémních a závažných problémech mohou vést k tzv. neurologickému deficitu, k narušení vývoje dítěte s neurologické stránky, se všemi následky, které k tomu vedou, ať už psychickými, behaviorálními nebo fyzickými. V extrémních případech může dojít i k úmrtí.

Jsou léky bezpečné pro matku a plod?

O tomto tématu se v odborných kruzích vede živá diskuse, protože, i tyto léky mají mnoho nežádoucích účinků. V porodnictví platí odvěká zásada, že lék, který není indikován, tedy lék, na jehož použití nemáme pádný důvod, je lék kontraindikován, tedy se nemá používat. Protože může negativně působit jak na matku, tak i na nedonošené dítě, které je v dramatickém procesu vývinu. Toto citlivé období ovlivní celý život jedince.

V indikovaných případech se tedy používají antibiotika. Jednou z hlavních příčin předčasného porodu v dnešní době, je přítomnost infekce. Nástup kontrakcí může být první známkou probíhající infekce v děloze. Bakterie, které se dostávají do prostředí porodních cest a dutiny děložní, produkují různé biologicky aktivní látky, a tyto látky svým efektem mohou způsobit právě nástup kontrakcí, ale také předčasné dozrávání porodních cest, předčasné změknutí děložního čípku, jeho předčasné otevírání, jeho zkracování. A když se tento složitý mechanismus rozjede naplno, je velmi složité ho potlačit. Použití antibiotik může mít tedy do určité míry terapeutický efekt. Antibiotika nelze také bezhlavě podávat. Jejich účelem není jen léčba infekce v porodních cestách, protože, pokud je již naplno rozjetá, platí premise, že raději děťátko porodit předčasně, ale neinfekční, než to těhotenství zbytečně natahovat, a riskovat to, že se infekce stane nekontrolovatelnou a nezvládnutelnou V konečném důsledku se to děťátko narodí tak či tak, ale i s přítomnou infekcí, která zhorší celkovou poporodní péči i prognózu dítěte.

Lékaři postup léčby při předčasném porodu musí maximálně individualizovat. Přestože existují určité nadnárodní a mezinárodní doporučení, které vznikly na základě relevantních vědeckých studií, které pojednávají o případech v tisících, desetitisících, lékaři v konečném důsledku musí zohlednit mnoho individuálních faktorů a podle nich nastavit léčbu.

Někdy není ani čas, aby byla léčba zahájena a lékaři musí těhotenství přece jen předčasně ukončit a přistoupit k predčasnému porodu. Frekvence předčasných porodů v populaci se sice za poslední dekády let nijak nezměnila, nastaly však dvě velké změny. První je podstatné zlepšení péče o předčasně narozeného novorozence, kde udělala medicína obrovský skok. A druhou změnou je, že díky zlepšení postnatální péče o předčasně narozeného novorozence, si mohou porodníci dovolit být odvážnější. Spektrum předčasných porodů se jakoby rozštěpilo. Jednak jsou lékaři schopni těhotenství posunout podstatně vyš, do vyšších týdnů těhotenství a to opravdu o slušný čas, 4 - 5 týdnů, což velmi zlepšuje vyhlídky předčasně narozeného dítěte ... Na straně druhé, si uvědomují, že lékaři s novorozeneckých oddělení, dokáží už dnes zázraky. A tak mohou být odvážnější a přistoupí k ukončení těhotenství dříve, v týdnech, kdy bychom ještě k takovému kroku ještě za jiných okolností nepřistoupili.

Při předčasných porodech je tedy taková, že lékaři se snaží posunout těhotenství do nejvyšších možných týdnů těhotenství, tak blízko k termínu, jak se jen dá. Na straně druhé, pokud to situace vyžaduje, učiní opatření k tomu, aby děťátko čím dříve dozrálo, aby byly připraveny alespoň plíce, aby zastabilizovali hematoencefalickou bariéru, bariéru v mozku, protože mozek předčasně narozeného jedince je velmi náchylný na poškození, například při nedostatku kyslíku, při infekci a podobně.

Jakmile jsou tyto povinné kroky splněny, lékaři si mohou dovolit těhotenství ukončit. A doufat v to, že neonatologové udělají vše pro to, aby dítěti pomohli.

Po porodu

Maminka po porodu²⁹ by měla počítat s tím, že v nemocnici stráví po porodu přibližně stejný čas, jako je doba, kterou mělo miminko zůstat ještě v bříšku.

Obecně platí, že předčasný porod musí být veden šetrně. Nedonošenci jsou náchylnější k porodním poranění a citlivější na nedostatek kyslíku.

Více se můžete dočíst v hlavním článku na téma: Porodní traumatismus novorozence³.

Zdravotní komplikace předčasně narozených dětí

Čím dříve se dítě narodí, tím vyšší je riziko komplikací. Významnou roli hraje také porodní hmotnost. Některé problémy jsou patrné hned po narození, zatímco jiné se mohou objevit několik měsíců po narození.

Kůže nezralého novorozence⁴ je jemná, citlivá na tlak, chlad a teplo. Snadno dojde k popraskání. U jakkoli nezralého novorozence kůže po 14 dnech nabude struktury donošeného novorozence.

Krátkodobé komplikace

• problémy s dýcháním kvůli nezralosti dýchacího systému.
• Problémy se srdcem - k nejčastějším problémům předčasně narozených dětí patří nízký tlak.
• Neurologické komplikace - děti narozené před 28. týdnem jsou vystaveny vyššímu riziku krvácení do mozku, a tak může dojít k trvalému poškození.
• Neschopnost udržet si tělesnou teplotu, protože nemají dostatek tělesného tuku. Chlad zhoršuje poporodní adaptaci.
• Trávicí obtíže - hrozí riziko vzniku nekrotizující enterokolitidy. Předčasně narozené děti, které dostávají pouze mateřské mléko⁷ mají mnohem nižší riziko vzniku nekrotizující enterokolitidy. Problémem bývá i špatná koordinace sání, dýchání a polykání, opožděné vyprazdňování žaludku.
• anémie - nízký počet červených krvinek.
• Poruchy imunitního systému² - nevyvinutý imunitní systém vede ke vzniku infekcí.
• Nízká hladina cukru v krvi.

Dlouhodobé komplikace

• mozková obrna - je to porucha, která se týká pohybu, napětí svalů a držení těla.
• Postižení kognitivních vlastností - předčasně narozené děti obvykle zaostávají za svými vrstevníky, tyto děti mají problémy s učením.
• Problémy se sluchem.
• Problémy se zuby - hrozí zvýšené riziko opožděného prořezávání zubů⁴.
• Psychologické problémy- poruchy pozornosti, hyperaktivita, deprese, úzkost¹, problémy s navázáním vztahů s dětmi.
• Ve vyšším věku hrozí vyšší riziko vzniku astma³, cukrovky² nebo srdečních onemocnění.

Video (CZ): Anetka narozena ve 27tt - neskutečná bojovnice

Více o předčasném porodu na modrykonik.cz

• Diskuze: Nednošeňátka a jejich vývoj a trápení. Je jejich vývoj zpomalený?
• Diskuze: Předčasný porod. Ve kterém týdnu jde miminko zachránit?
• Diskuze: Předčasný porod - jaké jsou příznaky?
• Diskuze: Předčasný porod kolem 26tt, jaká byla vaše miminka?
• Diskuze: Predčasný pôrod ve 35. tt. Aké riziká to obnáša?
• Diskuze: Ve 22tt mi hrozí předčasný porod.

Použité zdroje

1. http://lekari.porodnice.cz/porodnicke-nazvoslovi-0
2. http://www.prolekare.cz/pdf?ida=pg_04_01_07.pdf
3. http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2003/03/18.pdf
4. By Mayo Clinic Staff, Treatments and drugs
5. http://en.wikipedia.org/wiki/Preterm_birth#Prevention
6. MUDr. Peter Krcho PhD., Ordinář pro novorozeneckou JIRS, Perinatologické centrum FNLP Košice, Péče o kůži extrémně nezralého novorozenca
7. Aleš Roztočil. Moderní porodnictví. Grada publishing: Praha, 2008.

Použité zdroje obrázků

1. https://pixabay.com/photos/newborn-infant-baby-cute-child-2553566/
2. https://pixabay.com/photos/pregnant-belly-baby-belly-months-1597889/