Intrauterinní inseminace - IUI

Intrauterinní inseminace je zavedení spermií do dutiny děložní. Tato technika asistované reprodukce patří mezi základní metody. Sperma partnera a nebo dárce je speciálně upraveno. Před inseminací obvykle podstoupí žena stimulaci vaječníků.

Jedná se o jednu z nejstarších technik léčby neplodnosti. K oplodnění se buď používají spermie manžela (AIH – artificial insemination by husband), jehož spermiogram (diagnostické vyšetření ejakulátu) dosahuje alespoň hraničních hodnot, nebo se využívají spermie dárce (AID – artificial insemination by donor). Ty se vpraví trubicovým nástrojem přímo do děložní dutiny ovulující ženy. Pro zvýšení procentuální úspěšnosti je dobré, aby pacientka podstoupila stimulaci ovulace.

Postup

Hormonální terapie

V prvé řadě se zahájí hormonální terapie. Její pomocí se docílí, že během jednoho cyklu v ženském těle dozraje více vajíček. Pokud žena přirozeně ovuluje, není tato stimulace nutná, ale zvyšuje naději na úspěšnost léčby.

Clomifen citrát CC

V minulosti se osvědčil Clomifen citrát – CC. Jedná se o preparát, který má estrogenní a antiestrogenní účinek. Důležitý je jeho efekt antiestrogenní. Tím totiž tlumí zpětnou regulaci a tělo produkuje daleko více GnRH – gonadotropiny uvolňujícího hormonu. Zvýší se produkce gonadotropinu (FSH, LH) a tělo tak vyprodukuje daleko více zralých folikulů. Clomifen citrát - CC se užívá 5 dní v počátku cyklu, poté se ultrazvukově hodnotí zrání vajíček. K navození ovulace se jednorázově aplikuje hCG (hormon velmi podobný LH) a následuje odběr.

Clomifen citrát CC + gonadotropiny

Pokud Clomifen citrát - CC nepřinese uspokojivé výsledky, je možné jej kombinovat s dávkami gonadotropinu. Ty jsou samy o sobě klíčovými preparáty při stimulaci ovulace, protože bezprostředně stimulují růst folikulů. Používají se v několika různých schématech. Dnes se úplně nejběžněji kombinují s gonadotropiny uvolňujícím hormonem (GnRH). FSH se aplikují injekčně. V lékárnách je také k dostání injekční pero s předepsanými aplikačními dávkami. Terapie se tím zjednodušila a žena je dnes schopna si FSH aplikovat doma sama.

Gonadotropiny uvolňující hormon

GnRH - tento preparát se aplikuje ve zhruba 14denní terapii na nosní sliznici v podobě nosních sprejů. Lze jej aplikovat i injekčně do podkoží nebo do svalů. Užívá se denně nebo v podobě preparátu, který se postupně uvolňuje a aplikuje se pouze jednou. Stimulační léčba je dlouhodobá a vyžaduje zhruba 3 až 6 týdnů.

Kontrola ultrazvukem

Během stimulace ovulace kontrolujeme ultrazvukem vaječníky a jejich odpověď na hormonální terapii. Pokud pacientka neodpovídá dostatečně na stimulaci, je možné dávky léků zvýšit. Pro IUI je dobré, aby dozrávaly 2 - 3 folikuly (vaječné váčky). Při vyšším počtu zrajících folikulů hrozí vyšší riziko vícečetného těhotenství. To se ukázalo jako velký rizikový faktor, který mnohdy znamená komplikace v těhotenství i při porodu. Dvojčata vykazují také nižší porodní hmotnosti a rodí se dříve, což může vést k horší poporodní adaptaci dětí. Pokud se díky stimulaci začne vyvíjet více folikulů, doporučuje se odsát přebývající vaječné váčky, aby se riziko mnohočetného těhotenství snížilo. Pokud se to nepovede, je doporučeno odložit pokus o otěhotnění.  

Příprava spermatu

Vhodnou stimulací dosáhneme ovulace ve správném čase. Můžeme tak přesně načasovat den, kdy dojde k přenosu spermií. Příprava spermií je nenáročná a proběhne v den transportu. Trvá zhruba 2 hodiny. Manžel sperma získá masturbací, při které musí dodržet přísná hygienická pravidla, aby sperma neobsahovalo infekci. Pokud má jeho sperma nižší počet spermií, je mu doporučena před odběrem spermií minimální 3denní sexuální abstinence. Pokud je počet spermii v normě, může pár pravidelným stykem zvýšit své šance na otěhotnění.

Sperma se zkapalní a promyje. Ke získání nejkvalitnějších a nejpohyblivějších spermii se používají dvě metody . Je to centrifugace v hustotním gradientu a metoda swim up.

Centrifugace trvá zhruba 40 minut a hodí se skoro pro všechny kvality spermatu.

Pro swim up se hodí pouze sperma s normálními hodnotami spermiogramu. Sperma je překryto speciálním médiem a pohyblivé spermie vyplavou vzhůru. Metoda trvá 60 minut.

Transport spermií

Procedura zavedení spermií se podobá běžnému gynekologickému vyšetření, kdy se ženě zavede přes děložní krček do dělohy trubička o průměru 0,5 mm a vpraví se jí tam 0,5  - 1 ml roztoku se spermiemi. Celý proces je nebolestivý a nevyžaduje hospitalizaci ani setrvání na lůžku. Spermiím se po zavedení do děložní dutiny zkrátí cesta a zvýší se šance na otěhotnění.

Po transportu spermií se ženě doporučuje užívat tablety obsahující progesteron 2x denně. Tento hormon podporuje tvorbu děložní sliznice a prodlužuje fázi mezi ovulací a menstruací. Aplikuje se buď do pochvy nebo jako orální tablety. Pokud má za sebou žena stimulaci ovulace, je lépe užívat progesteron 3x denně.

Podmínky pro IUI

• Partnerovo sperma musí mít odpovídající konzistenci  a spermie musí být normálního tvaru. Důležitá je také dobrá pohyblivost spermií. Pokud manžel nevyprodukuje dostatek spermií, které by byly schopny po přenesení do dělohy samy doputovat do vejcovodů a oplodnit vajíčko, je nutné použít sperma dárce nebo nějakou jinou z metod asistované reprodukce, jako je ICSI (metoda intracytoplasmatické injekce spermií, která pomocí mikromanipulace dokáže vpravit spermie do odebraného vajíčka), MESA a nebo TESE (chirurgické metody, při kterých urolog odebere spermatickou tekutinu z nadvarlete nebo část tkáně z varlete).
• Žena, které gynekolog doporučí tuto metodu, musí být zdravá. Musí mít normálně fungující vaječníky, jejíž aktivita se hodnotí podle hladiny hormonů v krvi. Je dobré, aby přirozeně ovulovala, ale pravděpodobně se klientce stejně doporučí stimulace ovulace. Nutné je, aby pacientka měla průchodný alespoň jeden vejcovod. Podmínkou je také dostatečně veliká děložní dutina.
• Touto metodou se mohou léčit i ženy se středním stupněm endometriózy, což je netypické umístění děložní sliznice mimo děložní dutinu většinou v dutině břišní. Projevuje se bolestmi v podbřišku, bolestí při menstruaci a po pohlavním styku a někdy močením krve.

Komu je metoda určena?

Metoda je určena převážně párům toužícím po dítěti, kterým se ovšem ani po roce pravidelného nechráněného pohlavního styku nepodařilo otěhotnět. Po pečlivém vyšetření v centru asistované reprodukce se zjistí, že pacientka je v pořádku a partnerův spermiogram vykazuje hraniční hodnoty normy. Také pomáhá párům, u kterých je důvod neplodnosti impotence partnera. Stejně tak i manželům, u kterých je příčina neplodnosti imunologická a díky protilátkám ve hlenu děložního hrdla nedochází k průniku spermií k vajíčku, se doporučí tato metoda. Užívá se také u párů, u kterých partnerovo sperma bylo zmraženo kvůli protinádorové léčbě. Tuto jednoduchou techniku také využíváme vždy při použití spermatu dárce.

Úspěšnost

Úspěšnost IUI je zhruba 5 až 15 procent při jednom ovulačním cyklu. Stimulací ovulace se naděje na otěhotnění zvyšuje. Pokud je pár indikován k tomuto výkonu, provede ho lékař 3x a poté navrhne páru, aby využil účinnější metodu IVF.

Rizika

Rizika při IUI jsou velmi vzácná. Občas je možné počítat se zanesenou infekcí do děložní dutiny. Velmi vzácně by mohlo dojít k přenosu pohlavních chorob ze spermatu, ale dárci jsou pečlivě dvoufázově testováni. První test na pohlavní choroby se jim provede při odběru spermatu a druhý test je dárci udělán s odstupem 6 měsíců. Po tuto dobu je sperma uschováno v mrazících boxech pomocí takzvané kryokonzervace.

Další rizika plynou z ovariální stimulace. V prvé řadě je to riziko vícečetné gravidity, které přináší rizika pro matku i budoucí potomky. Nebezpečný je také ovariální hyperstimulační syndrom (OOHSS), který se ale vyskytuje daleko méně než při stimulovaných cyklech IVF.

Jedná se o syndrom s různě silnými projevy. Tělo reaguje na hormonální léčbu, která je nepřirozeně vysoká a má za cíl produkci nadměrného počtu zralých folikulů (vačky obsahující vajíčko připravené k oplodnění). Výrazné komplikace se vyvinou pouze u 1 procenta žen podstupujících léčbu. Citlivé jsou téměř všechny ženy, zhruba 23 procent z nich trpí slabými projevy tohoto syndromu. Jsou to hlavně otoky a tlak v břiše. Během 3. – 7. dne po aplikaci hCG (lidský choriotropní hormon) se projeví časné komplikace. Pozdní syndrom se objeví zhruba 12. – 17. den po aplikaci hCG.

Projevy jsou připisovány na vrub vysoké hladině hCG, která při normální ovulaci nenastává.

Patří mezi ně zvýšené prosáknutí tkání či volná tekutina v dutině břišní a hrudní. Takový výrazný úbytek tekutin z cév vede ke sníženému tlaku a zvýšené srážlivosti krve, která se může projevit emboliemi a trombózami. Pacientka s lehkou formou pociťuje tlak v břišní dutině. Symptomy se stupňují a muže nastat zvracení a průjem. Díky silné dehydrataci, může stav vyústit až k selhání ledvin. Pod ultrazvukovou kontrolou vidíme výrazně zvětšené vaječníky a ke správné diagnóze nás vede také výrazně oteklý genitál.

Léčba je pouze symptomatická. Mnohdy postačí klid na lůžku a kontrola laboratorních parametrů. Při velkých obtížích spojených s volnou tekutinou se mohou lékaři rozhodnout pro punkci (odsátí tekutin vpichem). Je nutné sledovat laboratorní hodnoty srážení krve a případně zahájit protisrážlivou terapii (heparinem, nízkomolekulárním heparinem). U velmi těžkých případů je nutné přistoupit k přerušení těhotenství. Stav se může zkomplikovat natolik, že může dojít k prasknutí vaječníku a lékař se akutně musí rozhodnout pro jeho odnětí.

Financování

Každá žena má nárok na 6 intrauterinních inseminací během jednoho roku, které jsou hrazené zdravotní pojišťovnou. Doplácet se musí za léky na stimulaci ovulace, ceny se podle typu léků pohybují okolo 3000 Kč.