Prenatální diagnostika: Triumf techniky, nebo Pandořina skříňka?

Prenatální diagnostika: Triumf techniky, nebo Pandořina skříňka?

Prenatální diagnostika Triumf techniky, nebo Pandořina skříňka? Prenatální diagnostika se zabývá zjišťováním vrozených vad dětí v prenatálním období. Neustále se zdokonaluje vzrůstající odborností medicínských technologií. Všeobecně bývá přijímána bez námitek a označována za vymoženost. Pokud dojde k diagnostikování větší abnormality plodu, ve většině vyspělých zemí je legislativně umožněn potrat. Prenatální diagnostické testování je tak postaveno na předpokladu, že většina žen, které se dozvědí o postižení svého dítěte, zváží a následně uskuteční ukončení svého těhotenství. Je tomu ale skutečně tak? Svět těhotných žen se v každém případě dramaticky mění. V současné době jsou nastávající matky kvůli technickým vymoženostem v předporodní péči nuceny činit volby, které v historii lidstva nemají obdoby. Nezřídka jde o rozhodování složitá a mimořádně bolestná. 
Screening versus diagnostické testy 
Až jedna z dvaceti matek, které se rozhodnou podstoupit screeningový test mateřského séra ve druhém trimestru (STMSS), známý též jako Triple test (mezi 15. až 18. týdnem těhotenství), má pozitivní výsledek a musí čelit úzkosti, která je s pozitivitou testu spojená. Jenže pouze jedna z padesáti "pozitivních" matek opravdu nosí pod srdcem skutečně postižené dítě. Ostatní matky mají výsledek falešně pozitivní. STMSS má zároveň detekční citlivost 60 - 70 %, takže jedno ze tří dětí s Downovým syndromem naopak není diagnostikou rozpoznáno. Detekční citlivost pro rozštěpové vady - další defekt odhalitelný pomocí STMSS, se pohybuje okolo 70 %. 
Důvodem nepřesnosti je relativně nízká specificita (určení typu nemoci) i senzitivita (procento záchytu – detekční citlivost) všech tří zkoumaných ukazatelů – lidský gonadotropin, fetální protein a estriol (proto triple test). To znamená, že nepřináší diagnózu dítěte, nýbrž pouze odhaluje rizikové pacientky – tzv.screeningově pozitivní populaci, která následně podstupuje diagnostický a invazivní test buněk dítěte pomocí amniocentézy. Diagnostický test je nabízen ženám, jejichž riziko, že budou mít postižené dítě, je 1 : 250 - 300. To ovšem představuje riziko dvojnásobné, protože ve skutečnosti má dítě s Downovým syndromem jen jedna žena ze 600. V ČR je ročně statisticky počato 150 dětí s Downovým syndromem, z nichž cca 70 je odstraněno (usmrceno) a cca 70 se jich narodí. Většina z nich screeningu unikla, přičemž k důvodům patří „nedostatečná“ těhotenská péče, sociálně slabší nespolupracující skupiny, chyba lékaře či laboratoře apod. K dobrovolnému informovanému donošení se rozhoduje minimum žen. 
Několik studií odhalilo, že screeningové testy ze séra bývají falešně pozitivní v určitých situacích. Speciální přístup k serologickým testům vyžadují zejména vegetariánky, kuřačky, ženy s odlišných etnických skupin a ženy, které měly pozitivní výsledky v předchozích těhotenstvích. Vyšší procento falešně pozitivních testů mívají také matky, které čekají děvčátka. Další příčinou falešně pozitivních výsledků bývá nepřesné datování těhotenství. Podle stáří těhotenství se liší hladina hormonů. Zpřesní-li se stáří plodu podle ultrazvuku, zjistí se, že původně patologické hodnoty hormonů jsou vlastně normální. Takto falešně pozitivních výsledků bývá nalezeno 20 – 40 %. 
Ultrazvuk a nuchální translucence (NT) 
Jde o druhou novější metodu screeningu vrozených vývojových vad (VVV), která se doplňuje vyšetřením z krve. Vyšetření specializovaným ultrazvukem měří tloušťku kožní řasy na dorsální straně krku dítěte v období mezi 11. a 13. týdnem těhotenství. Test je znám jako test nuchální translucence (NT). Děti s Downovým syndromem a některými méně obvyklými abnormalitami mívají kožní (nuchální) řasu vzadu na krku silnější právě v tomto období těhotenství. Avšak stejně jako i u jiných screenigových testů bývají některé děti pozitivní při NT zcela normální. 
Test určování NT vyžaduje zdravotníka zkušeného v oboru sonografie a vhodné vybavení se sofistikovaným počítačovým programem zpracovávajícím data, například věk matky a přesné určení stáří plodu. 
Stejně jako screenigové testy z krve poskytuje i nuchální translucence pouze odhad rizika Downova syndromu, nikoli jeho přesnou diagnózu. NT má vyšší senzitivitu než triple test, zachytí až 85 % chromozomálních aberací, tedy ztrojení 21. chromozomu – Downův syndrom, ale i některé vzácnější jako je trisomie 18 (Edwardsův syndrom), trisomie 13 (Patau sy). NT je však prováděno v období, kdy je plod ještě málo vyvinutý, takže přesná diagnóza abnormalit těla, kůže, ledvin, srdce a páteře při tomto testu není možná. Z tohoto důvodu je někdy nutné provést nové UZ vyšetření mezi 18. a 20. týdnem, kdy se rozpoznají strukturální vady, např. srdeční malformace. 
Bezpečnost rutinního a častého používání ultrazvuku v prenatální diagnostice a u malých dětí nebyla jednoznačně ani potvrzena ani vyvrácena. I nadále trvá potřeba nových studií dlouhodobých biologických efektů použití ultrazvukových vln. 
Časnější detekce, dřívější úleva? 
Obecně se má za to, že podobné testy přinášejí matkám užitek, protože celý proces (screening, diagnostický test a případné ukončení těhotenství) probíhá v ranějším stádiu těhotenství, a tedy v době kdy vztah k dítěti ještě není tak intenzívní. Například CVS lze jako diagnostický test provést již od 10. týdne, a tak lze těhotenství, pokud se k tomu žena rozhodne, ukončit rovněž v takto časném stádiu. Nicméně, vzhledem k složitosti prováděných procedur a vzhledem k času na rozmyšlenou, většina žen, která podstoupila krevní testy (FTMSS) v prvním trimestru, neukončuje těhotenství dříve než po 16. týdnu. 
V současné době se v některých zemích provádí takzvaný dvoukrokový integrální test, který odhalí až 90 % dětí s Downovým syndromem a četnost falešně pozitivních výsledků je 2,6 %. Integrované testování zahrnuje FTMSS v 10. týdnu, NT v období mezi 11. a 12. týdnem a ve 14. týdnu STMSS. Po obdržení výsledků ze všech tří testů, žena získává odhad rizika a může se rozhodnout, zda podstoupí amniocentézu. 
Amniocentéza 
Amniocentéza je invazívní metoda, při níž se vstupuje do mateřského lůna, aby se odebraly vzorky plodové vody, respektive vzorky rostoucí placenty, které se následně testují na genetické abnormality. 
Tento test má svá rizika jak pro dítě, tak pro matku. Amniocentéza se provádí obvykle mezi 15. a 16. týdnem. Odebírá se při ní malé množství plodové vody. Vyšetření se provádí jehlou pod ultrazvukovou kontrolou. V plodové vodě se vznášejí buňky plodu, které se z tekutiny extrahují a v laboratoři se nechají množit. Genetické abnormality (např. Downův syndrom) se pak zjišťují zkoumáním chromozomů, které jsou součástí jádra těchto buněk. 
Výsledky jsou známy zhruba za dva týdny. Nové genové technologie tuto dobu zkracují na několik dnů. Jsou však pro rutinní použití příliš drahé. Amniocentéza zapříčiňuje potrat cca 1 % případů. K potratu dochází až tři týdny po vyšetření i déle. Zkušenější zdravotníci, provádějící amniocentézu, mívají mnohem menší procento následných potratů. Větší riziko následného potratu mívají starší ženy, ženy které během těhotenství krvácely a ženy, které mají v anamnéze více než tři časné spontánní potraty nebo interrupci anebo jeden pozdní spontánní potrat či přerušení. Unikání plodové vody vagínou (ačkoliv amniocentéza je prováděna přes děložní stěnu) se vyskytuje asi u jedné ženy ze sta. Velmi vzácně se stává, že vyšetřující jehla poškrábe nebo propíchne plod a následky, někdy i velmi závažné, se mohou objevit až při porodu. 
Studie potvrdily, že novorozenci, kteří byli prenatálně vystaveni amniocentéze nebo CVS mohou mít narušený plicní růst a zrání a děti, které se narodily po časné amniocentéze (prováděné v 10. - 13. týdnu), mají vyšší pravděpodobnost potíží s dýcháním a mnohem častěji vyžadují po narození intenzivní péči. Velká evropská studie zjistila, že amniocentéza prováděná v rámci prenatální diagnostiky může zvýšit riziko předčasného porodu a může být příčinou velmi nízké porodní hmotnosti u přibližně jednoho dítěte z dvou set. Nezralost a velmi nízká porodní hmotnost jsou hlavními rizikovými faktory fyzického a intelektuálního postižení, včetně mozkové obrny. 
Odběr choriových klků (CVS) 
CVS znamená odběr vzorku z rostoucí placenty pod ultrazvukovou kontrolou. Provádí se jak přes děložní stěnu, tak i vaginální cestou, a to přibližně v 11. až 12. týdnu. CVS je novější metoda, ale má svá specifická rizika, srovnatelná s amniocentézou. Frekvence potratů po vyšetření se pohybuje mezi jedním z 25 až ze 100 všech vyšetření. Potíže při provádění vyšetření nebo laboratorní analýze jsou mnohem častější při CVS než u amniocentézy, 2,2 – 10 %, a mohou si vyžádat opakování CVS nebo později provedení amniocentézy. Opakování těchto vyšetření pochopitelně zvyšuje riziko potratu. Buňky získané CVS se mohou jevit jako normální, ačkoliv dítě trpí méně obvyklou (obvykle mírnější) formou Downova syndromu, tzv. mozaikou. Zcela normální dítě může mít naopak mozaiku v buňkách získaných z CVS. Mozaicismus je nacházen přibližně v jenom procentu všech CVS. 
CVS rovněž může být příčinou poškození plodu: Starší studie prokázaly, že děti, u kterých byla prováděno CVS před 10. týdnem gestace, mají sice malé, ale signifikantní riziko deformit končetin. Proto se tento test provádí i mezi 11. a 12. týdnem, tzv. časná biopsie choria. Jiné studie zase upozorňují na zvýšené množství dětí po CVS, které trpí koňskou nohou (pes equinovarus) nebo malformacemi čelistí a kůže, a také hemangiomy (známé jako malinové znaménko). Jedna malá studie zaznamenala vyšší riziko vysokého krevního tlaku a preeklampsie (toxémie) později v těhotenství v souvislosti s penetrací placenty během CVS nebo amniocentézy. 
Rh negativním matkám by po CVS nebo amniocentéze mělo být aplikováno RhoGAM, aby se tak zabránilo případné krevní inkompatibilitě v dalších těhotenstvích. 
Nic není jednoznačné 
Po mnoha rozhodováních a testech těhotná žena doufá, že výsledky z amniocentézy nebo CVS jsou jednoznačné a že rozhodnutí, které potom učiní, bude rovněž zřejmé. Naneštěstí to vůbec není tak jednoduché. Jasná laboratorní diagnóza Downova syndromu neznamená vždy jasnou míru postižení dítěte. Mnohé děti mají i jiné genetické abnormality, většinou vázané na sex chromozomy. Míra jejich exprese však není nikdy předem zřejmá. Rodiče mohou být nejednoznačnými výsledky velmi zaskočeni. Mnoho žen raději volí potrat, než aby žily v nejistotě. Nová genová technologie, fluorescentní hybridizace in situ (FISH), dává mnohem méně nejasných výsledků, nicméně se užívá pro diagnostiku úzkého spektra chorob. Není sice schopna diagnostikovat abnormality sex chromosomů, ale pro diagnostiku Downova syndromu je velmi přesná. Ne vždy je však dostupná. 
Kvalitní poradenství před i po testování je více než žádoucí 
Specializovaní genetičtí poradci jsou těmi nejvhodnějšími profesionály a konzultace s nimi je doporučována všem ženám, které mají pozitivní screenigový nebo diagnostický test. V ideálním případě by měla být poskytována všem ženám, které se rozhodly testování podstoupit. 
Genetičtí poradci jsou však součástí odvětví prenatální diagnostiky, jejímž účelem je především redukovat počet přeživších plodů s Downovým syndromem. Proto mohou mít potíže s podáváním nestranné informace. 
Ukončení těhotenství po prenatálním diagnostickém testování 
Časné ukončení těhotenství představuje přímou kyretáž - mininterrupci (vakumaspirace do 8. týdne, kyretáž - oškrabání sliznice dělohy a odstranění plodu do 10. týdne, poté pomocí potratových kleští). Pozdější ukončení těhotenství (od 12. týdne) pak již zahrnuje přípravu děložního hrdla a indukci porodních stahů, které mohou trvat stejně dlouho a být stejně bolestivé jako porod v termínu. Od 16. týdne se někdy porodník musí uchýlit k odstranění plodu břišní stěnou, tzv. sectio minor. U nás je legální ukončit těhotenství z důvodu vývojové vady do 24. týdne těhotenství, kdy už ale plod váží cca 600 g a je v 50 % životaschopný. Aby se porodník ujistil, že dítě se porodí mrtvé, používá se někdy infuze slaného roztoku nebo letální injekce do amniového vaku. Proto děti porozené mezi 20. a 24. týdnem musejí v některých zemích mít vystavený úmrtní list, dostat jméno a být obvyklým způsobem pohřbeny. Cílem prenatální diagnostiky je tedy časné ukončení těhotenství, údajně méně traumatické pro matku. Navzdory tomu, že ukončení těhotenství pro abnormalitu plodu v prvním trimestru je z medicínského hlediska méně komplikované, některé důkazy svědčí o tom, že bolest pro matku se tím nijak nezmenší. 
Jedna z postmortálních studií prokázala omyl u jednoho dítěte ze 128 diagnostikovaných CVS nebo amniocentézou a tři normální děti z 215 dětí potracených pro patologické výsledky z ultrazvuku. I když se ukončení těhotenství považuje za závěr prenatální diagnostiky, výzkum v Británii dokazuje, že až jedna čtvrtina žen po pozdějším ukončení těhotenství prožívá tíseň ještě dva roky poté. 
Jistota neexistuje, soudních sporů přibývá 
Emocionálně vypjatá situace je v literatuře o prenatální diagnostice stroze zmiňovaná např. jako „terapeutické ukončení těhotenství dítěte s abnormalitami“. Potrat je brán spíše jako léčba onemocnění než jako zákonná, společensky přijatelná forma eugeniky, a někteří rodiče, kteří se rozhodnou pro ukončení těhotenství, dokonce tvrdí, že jednají v nejlepším zájmu dítěte. 
Pokud se stane, že se navzdory vši diagnostice narodí postižené dítě, mnozí rodiče se – stále častěji úspěšně - soudí pro zanedbání péče při porodu. Tyto soudní spory zpětně vyvíjejí tlak na zdravotníky kteří ještě urputněji nutí svoje klienty k rutinnímu testování, a vzniká začarovaný kruh - tím spíše, že žádné testy nám nedají jistotu, že naše dítě bude normální a zcela zdravé. Závažná onemocnění, jako například mozková obrna nebo autismus nejsou zjistitelné žádným dostupným vyšetřením, a ani jiné tělesné vady, např. srdeční nebo ledvinné, rovněž limitující životaschopnost dítěte, nelze prenatálním screeningem spolehlivě odhalit. 
Evino jablko: Důsledky poznání 
Je překvapivé, jak málo se píše o pocitech a názorech žen spojených s prenatální diagnostikou. Technologické porodnictví staví na domněnce, že vědět více je vždy lepší. Jenže stejně jako ochutnání Evina jablka v Edenu, i tyto vědomosti nás navždy vyhánějí z těhotenského ráje a mají zásadní a dlouhotrvající důsledky pro matku, dítě i celou rodinu. Pro ženy, jejichž děti jsou shledány postiženými, se následující volba může stát osobní tragédií i Sophiinou volbou. Mají ukončit těhotenství a trápit se myšlenkou, že možná zemřelo zdravé dítě, nebo pokračovat s vědomím, že dítě je možná postižené, možná se narodí mrtvé nebo s celoživotním handicapem? 
Je otázkou, jaký má stres vyplývající z prenatální diagnostiky vliv na vznikající vztah mezi matkou a dítětem. Někdy se stává, že matka zmobilizuje své ochranné instinkty a k dítěti se ještě více přimkne. Jindy se ale od svého dítěte i těhotenství emocionálně distancuje, dokud nedostane uklidňující výsledky. Některé ženy tvrdí, že toto distancování narušilo jejich vztah k dítěti i na dlouhou dobu po porodu. Úzkostnost anebo emocionální neúčast, vyplývající ze strachu z abnormalit, se navíc mohou objevit i v dalších těhotenstvích. 
Porodní asistentka Anne Frye to komentuje slovy: "Příroda nikdy nepředpokládala, že budou mít rodiče k dispozici tak podivné informace. Těhotenství, které má být dobou bezvýhradného citového zaujetí dítětem, je těžce narušeno snadno dostupnou technologií.“ 
Právo na dokonalé děti 
Prenatální diagnostika otvírá hluboké etické a filozofické otázky. Jak se můžeme nazývat vyspělou tolerantní společností a chlubit se tím, že respektujeme potřeby menšin a chráníme slabé, a přitom necháváme vzkvétat medicínské odvětví, zabývající se odstraňováním dosud nenarozených postižených dětí? Copak jsou děti komodita, již lze podrobit testu kvality, a když nevyhoví, pak „zmetky“ prostě vyhodit? Jak se asi budou děti cítit, když se nakonec přece jen narodí, a časem třeba zjistí, že jsme nad nimi takto uvažovali? A jak toto naše zvažování ovlivní naši celkovou rodičovskou roli? Tyto otázky zatím hledají své odpovědi. 
Klam technologie 
Podíváme-li se na věc zblízka, zjišťujeme nápadnou paralelu mezi prenatální diagnostikou a medikalizovaným porodem. Obě odvětví jsou zaměřená na technologii a její dokonalou znalost, obě považují vlastní pocity ženy a její instinkty týkající se jejího těla a dítěte za méně podstatné. 
Ženy, které se „zapletou“ s některou z těchto technologií, se vystavují riziku kaskády intervencí od indukce porodu k císařskému řezu, resp. od screeningu k potratu, v obou případech pod tlakem vyhovět představám o "správném rozhodnutí". Kam tento trend povede? Představuje prenatální diagnostika osvobození od nebezpečenství přírody, nebo začátek šikmé plochy vedoucí k selekci dětí, považovaných za zdravotně nebo sociálně nepřijatelné? A jak ovlivní prenatální diagnostiku "nová genetika" s obrovským množstvím dalších informací o našem nenarozeném dítěti? Nebudou pak ženy svá těhotenství vnímat jaksi „podmíněně“, a to až do doby, než dostanou výsledky, které je – bez záruky - ubezpečí o perfektním stavu dítěte? Ani v tomto případě zatím neznáme odpověď. A tak zatímco se nové technologie stávají stále sofistikovanější a naše rozhodování čím dál složitější, Matka Příroda neví, zdá se nám má vysmát, nebo nad námi zaplakat. 
Zdroj Sarah 
J. Buckley: Prenatal Diagnosis – Technological Triumph or Pandora´s box?, Midwifery Today, jaro 2006 Zkrácenou českou verzi článku připravily MUDr. Petra Flégrová, PhDr. Eva Labusová a MUDr. Helena Máslová. 
Rozsáhlý seznam použité a doporučené literatury je k dispozici v redakci časopisu Porodní asistence. 
Sarah J. Buckley Autorka je praktická lékařka a publicistka, a také matka čtyř doma narozených dětí ve věku od 5 do 15 let. Napsala mezinárodně uznávanou knihu Gentle Birth: Gentle Mothering: The wisdom and science of gentle choices in pregnancy, birth and parenting (viz recenze na str. Xxx). Pochází z Nového Zélandu, ale je známá v mnoha zemích. Více informací na www.sarahjbuckley.com. 
Co prozrazují výzkumy 
Těhotné ženy nejsou o testech prenatální diagnostiky dostatečně informovány. Navíc ani sami zdravotníci nemají dostatečnou míru znalostí dané problematiky. Studie provedená nedávno v USA ukázala, že až jedna třetina lékařů v primární péči, kteří radí těhotným ženám s prenatální diagnostikou Downova syndromu, nedokáže předstoupit před pacientku bez předsudků vůči této diagnóze. Zármutek matky je stejně velký, ať už je dítě s letální abnormalitou potraceno samovolně, arterficiálně nebo zemře během porodu nebo po něm. Stres z prenatálního screeningu ohrožuje matku a dítě. Výzkum dlouhodobých důsledků stresu v těhotenství dokládá, že těhotná žena, vystavená jakékoliv zvýšené úzkosti, je ve velkém nebezpečí spontánního potratu a předčasného porodu a má rovněž vyšší pravděpodobnost, že porodí malformované nebo růstově retardované dítě. Děti takových matek jsou pak také celoživotně náchylnější ke stresovým reakcím a problematickému chování. Zjištění abnormality před porodem zbavuje matku výhody přirozeného vzniku náklonnosti, mohutně hormonálně podporované při porodu, k dítěti, ať už je jakékoliv. Mnoho žen nese ztrátu radosti z těhotenství velmi těžce. Prenatální diagnostika navíc ovlivňuje i ženy, jejichž test byl normální, a přesto pak porodily postižené dítě. V jedné studii se prokázalo, že rodiče dětí s Downovým syndromem, kteří měli falešně negativní výsledek, zažívají mnohem více potíží s přizpůsobením se situaci. Trpí mnohem větším stresem i pocity viny a úzkosti, než rodiče, kteří testy nepodstoupili.
Za poskytnutí článku děkujeme časopisu Porodní asistence, který vydává Unie porodních asistentek. Uvedený materiál vychází v tomto časopise v září 2006.