VUR - zdroj nemocnice HK zatím 1.část

ÚVOD: VUR je poměrně časté, vrozené onemocnění, u příznakového průběhu (rozšíření dutéo systému na ultrezvukovém vyhledávacím vyšetření, teplotní infekce močových cest) činí kolem 30%. V celé populaci není přesný výskyt znám. PŘÍČINA: Nedostatečný protinávratový mechanismus v oblasti vyústění močovodu do měchýře. Může být způsobena primárně krátkostí tohoto spojení (posunutí ústí do strany, zdvojení močovodů aj.), nebo se porucha může vyvinout na podkladě jiného onemocnění - sekundárně (infekce moči, jiné vrozené vady svaloviny měchýře, výtokové oblasti měchýře a močové trubice - chlopně aj.) STUPNĚ VUR: Dle závažnosti se reflux dělí do 5 stupňů- nejnižší je I. stupeň - jen do močovodu, a nejvyšší - prakticky zničená ledvina- V. stupeň. PŘÍZNAKY: Onemocnění může probíhat skrytě, bez příznaků. Může se zjistit již před narozením dítěte (vyšší refluxy - V.IV. ev. III st.) na utz vyšetření - rozšíření dutého systému. Pak ale musí být potvrzeno po narození opakováním ultrazvukového vyšetření a při trvání rozšíření další vyšetření. Nemocné děti s VUR se obvykle dostaví k lékaři s projevy infekce močových cest - mohou být bez teplot, opakované, nebo mohou být spojeny s vysokou teplotou a schváceností známkou zánětlivého poškození ledvinouvé tkáně. Po přeléčení infekce s odstupem 1-2 měsíců by mělo by mělo být dítě vyšetřeno k vyloučení přítomnosti refluxu. Někdy může být zjištění refluxu u poškozeí ledvinných funkcí u bezpříznakových nemocných nebo po opakovaných nejasných teplotních stavech. VYŠETŘENÍ VEDOUCÍ K DIAGNÓZE: Hlavním vyšetřením je stále plnění močového měchýře tekutinou, která je rentgenokontrastní a při VUR proniká z měchýře do močovodu a ev. do dutého systému ledviny, je vidět na retgenových snímcích (MCUG) Vyšetření je prováděno za standardizovaných podmínek, bez použití uspání dítěte!! Jde o invazní vyšetření s nutností zavedení cévky do měchýře a jde o rentgenové vyšetření. Toto vyšetření jako jediné jasně rozděluje reflux dle stupně (důležité pro léčení). Pro další sledování je možno zaměnit rtg vyšetření za radioizotopové vyše¨tření - stejné podmínky jako rtg, ale významně nižší dávka radiace (asi 100x méně) K posouzení anatomie (velikosti ledvin, rozšíření dutého systému ledviny, močovodu, k posouzení síly funkční tkáně ledvin a její struktury) je indikováno opakované ultrazvukové vyšetření ledvin. Pro posouzení kvality funkční tkáně, event. její poškození a vypočtení relativních funkcí ledvin slouží izotopové vyšetření DMSA scan ledvin. Zde nutno opět počítat s radiační zátěží nemocného, vyšetření je nutno k porovnání, ev. potvrzrní nálezu, opakovat v čase. Joko vážný je považován pokles ledvinových funkcí pod 40%, s popisovanou poruchou tkáně, nikoliv ale z poklesu způsobeného odlišnou velikostí ledvin.

LÉČBA

LÉČBA: Léčebný přístup závisí od věku dítěte, na typu a stupni refluxu, event. poškození ledvinných funkcí. Od poloviny 20.století prodělal dramatický vývoj. Od prvotního léčení následků odejmutí neungujícího orgánu, přes rozvoj otevřených operačních technik, obnovujících záklopkový protirefluxní machanismus, posléze kombinace kombinace s konzervativní (medikamentózní) léčbou k současnému terapeutickému pohledu na reflux.

1/ VUR bez infekce moči není z pohledu budoucího zachování funkce ledviny rozhodující

2/na nižší funkčnosti ledvin s prokáza ným VUR se více podílí vrozené vývojové poruchy funkční tkáně než přímé poškození ledviny refluxem.

3/dlouhodobé studie prokazují sklon k samovolnému vymizení refluxu(hlavně u nižších stupňů - do III. st.) a podobné výsledky konzervativní a chirurgické oteřené léčby v dlouhém sledování funkce ledvin.

4/ následky operace na ureterovezikální jednotce (močovodu-měchýři) v časných věkových skupinách (hlavně u dětí do 1.roku) mohou mít nedeobrý vliv na správný vývoj měchýře jako celku, zdá se, že toto neplatí pro źaložení volného vývodu moči v oblasti vrcholu močového měchýře na kůži břicha.

5/do popředí jako prvá volba léčby pronikly miniinvazní techniky operace refluxu - operční výkony prováděné přes močovou trubici aplikováním různých látek pod vyústění močovodu do měchýře. V prvém roce života lze i tyto operace provádět, s výhodou v kombinaci s konzervativní antibiotickou léčbou.

6/u sekundárních refluxů je nutno vždy předem léčit, ev. odstranit příčinu (infekce, chlopně,, poruchu nervového zásobení m.měchýře aj.)

7/ otevřené operace na močovodech, obnovující záklopkové (antirefluxní) mechanismy, jsou vyhrazeny pro nejvyšší stupně refluxů neodpovídající na konzervativní a endoskopickou léčbu, event.v přísně indikovaných stavech zhoršujícího se poškození funkce na poškození tkáně ledvin.

8/alternativní technikou otevřené operace se může v budoucnu stát laparoskopická antirefluxní operace (zatím prováděná výjimečně).

ERAPEUTICKÉ POSTUPY A KOMPLIKACE LÉČBY

1/ V začátku léčby je vždy volena konzervativní léčba (podávání léků). U medikamentózní léčby se může projevit nesnášení léků (např. zvracení, bolesti žaludku), při ordinaci léků zklidňujících m. měchýř zácpa, bolesti hlavy aj. Nejvážnější je objevení se alergické reakce na lék. Léčba medikamenty je dlouhodobá, minimálně jednoletá.

2/ Operační léčba

. Miniinvazivní endoskopická léčba (aplikace látek do stěny měchýře pod vyústění močovodu přístrojem zavedeným do měchýře přes močovodnou trubici)

Pokud pomineme možnost alergické reakce, nese s sebou v bezprostředním pooperačním období možnost bolestivého vnímání (rychle ustupuje, trvá max. několik dní v různé intenzitě odvislé individuálně, možné dobře tlumit léky proti bolesti), možnost přechodného rozšíření močovodu a dutého systému ledviny, nelze vyloučit i teplotní reakci (imunitního charakteru, nevýznamnou). Výkon je prováděn vždy v celkové anestezii (viz. poučení anesteziologem o možných komplikacích). Jde o mimoinvazivní výkon (bez kožních řezů), trvající několik minut. Provádí se tuhým přístrojem přes močovou trubici. To nese s sebou sice malé, ale přesto nebezpečí poranění sliznice močové trubice a možnosti zanesení infekce z močové trubice do močového měchýře. Proto je výkon zajištěn preventivně podáním antibiotika (léky proti mikrobům) a na 2 dny zavedním měchýřové cévky. Dítě je tuto dobu sledováno na lůžku, a teprve pokud nejsou žádné potíže je propuštěno se zajišťujícím podáváním antibiotika (léky proti mikrobům). Dle stavu dítěte při kontrole a hlavně dle výsledku kontroly přítomnosti refluxu naplněním měchýře po 6 měsících od operace je možno preventivní léčbu antibiotiky ukončit (při vymizení, snížení st. refluxu).

. Otevřené (event. laparoskopické) operace

Nesou sebou veškerá rizika otevřené operace. Výkon je prováděn vždy v celkové anestezii. Trvá řádově hodiny. Je prováděn kožní řez v podbřišku (jizva po opraci). Preparace okolí močového měchýře, otvření měchýře, preparace močovodů nese s sebou možné komplikace (krvácení, infekce atd.). Močovody jsou pooperačně drénovány cévkami vyůstěnými močovou trubicí navenek, měchýř je též drénován vyůstěním cévky přes stěnu břišní (jizvou) navenek. Okolí močového měchýře je drénováno navenek frénem za účelem odvedení možných sekretů rány. Vše spojeno s nepohodlím nemocného, nutností imobilizace po dobu zavedení drenáží. Preparace pooperačně přináší bolesti, které se tlumí podáním analgetik (léků proti bolesti). Infekce je předcházena podáváním antibiotika (léky proti mikrobům). Jsou nutné pooperační převazy rány a odstranění drenáže dle standartních postupů. Hospitalizace nemocného je asi dva týdny při nekomlikovaném pooperačním průběhu. Při negativním vyšetření moči na infekci při kontrole za 2 měsíce je možno vysadit antibiotika. O 100% úspěchu léčby informuje po 6 měsících kontrolní plnění měchýře. Vlastní hojení operovaného spojení měchýř-močovod se může jizvit. Jizva způsobuje překážku odtoku moči z ledviny a močovodu. Pokud je tímto významně narušen odtok moči z ledviny, je nutno provést novou operaci k odstranění jizvy a obnovení odtoku moči. Operace může mít vliv na neurogenní zásobení měchýře, které může být poškozeno s následky poruchy jímání, či vyprazdňování moči. Dle závažnosti je nutná medikamentózní léčba, nebo při velkém zbytku moči v měchýři po močení je dovyprazdňování cévkou (trvalé, či přechodné dle závažnosti neurologické poruchy).

Poznámka: po jakékoliv operační léčbě (viz. bod 2 a ) nemocný až do kontroly na urologické ambulanci zůstává na zajišťovací medikamentózní antibiotické léčbě.

VÝSLEDKY LÉĆBY :

1/ Výsledky samostatné konzervativní léčby závisí na typu refluxu a výši stupně. U refluxů I. - III. stupně lze uspět (vymizení refluxu) až 90-50%, u vyšších refluxů IV. st. asi u 1/3 nemocných. V těchto případech je ale nutno se o trvání úspěchu přesvědčit kontrolou plnění měchýře alespoň 2x po sobě.

2/ Endoskopické miniinvazivní léčení se pohybuje v rozmezí úspěsnosti vymizení 50-90%. Část vysokých či vyšších refluxů je převedena na nízké do II. st. a lze volit dále konzervativní postup. Léčbu lze opakovat.

3/ Klasické otevřené operace nebo laparoskopické mají prakticky 99,9% úspěch v odstranění refluxu.

DALŠÍ DOPORUČENÍ : Dítě by mělo být ve sledování peditrického odborníka v oboru nefrologie a urologie. Pravidelně by mělo mít kontrolováno výsledky rozboru moči, kontroly krevního tlaku a dle nutnosti kontroly ultrazvukové, event. scintigrafické.

Toto poučení nutno chápat jako přehled o daném onemocnění. Možné další datazy k danému onemocnění zodpoví odborník v pediatrické urologii nebo odborník v pediatrické nefrologii.

Protože se k tomu pořád musím vracet a na diskuzi na tohle téma přibývají nové tváře. Napíšu zatím souhrnně a později třeba i podrobně co nás potkalo.

Matěj neměl na ultrazvuku ve 20týdnu těhotenství zjištěnou žádnou vadu a ani krve nic nenaznačovaly, takže druhý velký ultrazvuk jsem neměla.A to byla chyba. Dále je smůla, že v Liberci se nedělají ultrazvuky novorozencům, i tam by se dalo hned přijít na to, že má oboustranně zvětšené močovody a že se mu moč tlačí zpátky do ledvin. Takle dostal v 5ti týdnech oboustranný zánět ledvin. (nebudu zabíhat do nadávání na noční pohotovost v Liberecké nemocnici). Asi po dvou měsících jsem byli na první mikčním vyšetření, které ukázalo oboustranný VUR na 4-5st.. Pak přicházely další šoky. Na radu nefroložky jsme se objednali na urologii do Hradce Králové. Tam z nepochopitelného důvodu se rozhodli pro konzervační léčbu se zajištění antibiotiky, nedělali kromě ultrazvuku žádná další vyšetření.

Bohužel jsme jim důvěřovali, ale záněty se vracely a já si hledala další informace a dostala se do uzavřené diskuze na serveru Dáma, kde bylo do očí bijící, jak jsou léčeny děti s mnohem menším nálezem v jiných nemocnicích. V Matesově roce a půl jsme se rozhodli pro radikální změnu a kontaktovali Urologickou kliniku Ke Karlovu. Doc.Kočvara nás okamžitě pozval na vyšetření cystoskopíí s tím, že dle projevů se bude jednat nejspíš o chlopeň zadní uretry. Tkáňovou přkážku u ústí močovodu která brání odtoku moči a nutí k tlačení. (v té době už Mates chodil na nočník, ale kakal stále 8-10x denně). Jeho slova se potvrdila, operoval mudr. Dítě a ostranil chlopně z obou močovodů. Zárověň, ale mi rovnou řekl, že chlopně asi nebyly jediný důvod a že je možné, že problémy nezmizí úplně a bude nutné dělat další zásahy.

Během dalšího roku se záněty ledvin neopakovaly, ale stále se opakovaly záněty předkožky, které se táhly celou dobu léčení. Z předkožky už bych mohla maturovat. Proto jsme se rozhodli pro úplnou obřízku. Riziko stálých infekcí prostě bylo příliš vysoké a pro všechny to bylo jen trápení, navíc kromě stálé zajišťovací dávky antibiotik, kterou má Matěj vlastně skoro od narození to znamenalo věčné mazání kortikoidovými mastmi a to už bylo moc.

Minulý měsíc jsme byli na dalším (teprve druhém) mikčním vyšetření. Ukázalo se,že pravá strana se po odstranění chlopně zahojila a je úplně v pořádku a levá strana má nález dost příšerný. Dlouhý a vinutý megaureter s refluxem 5st. a ledvina už je taky zasažená. Pánvička v klidu je na 10mm při tlaku na močení ale 30mm a kalichy 8mm. čekáme na konzultaci a na izotopové vyšetření. Po prvním šoku jsem se rozdýchala a doufám, že jsme v rukou odborníků a machrů. kteří i tu levou ledvinu ještě zachrání.

souhrn diagnóz: VUR 5st- vezikoureterární reflux- návrat moči do ledvin na nejvyšším stupní. moč tlačí do ledviny, vede k poškození

                              megaureter - dlouhý, široký, vinutý močovod

                              chlopeň zadní uretry - překážka mezi močovody a močovým měchýřem - odoperováno

                              fimóza a elongovaná předkožka - taky už je pryč

                             asi hydronefróza levé ledviny, stupeň a další výsledky až po izotopovém vyšetření